2021年4月7日凌晨4时40分许，攀枝花市泓岩科技有限公司（以下简称泓岩公司）1#回转窑检维修过程中发生一起有限空间一氧化碳中毒事故，造成2人死亡，直接经济损失300余万元。

 

4月7日5时28分，西区应急管理局接园区管委会工作人员事故报告后，立即向市应急管理局、区委、区政府报告事故情况，区委、区政府高度重视，区政府主要领导及分管领导立即率区级有关部门主要领导赶赴现场，指挥现场救援和善后处置工作，并责令企业停止生产，立即成立事故调查组开展事故调查。

 

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）和攀枝花市西区人民政府《关于授权区应急管理局依法组织成立攀枝花市泓岩科技“4·7”事故调查组的通知》，4月7日，由区应急管理局、区经济和信息化局、区人力资源社会保障局、市公安局西区分局、区总工会、园区管委会相关人员并邀请省安科院技术专家组成事故调查组，事故调查组下设技术组、管理组、综合组，邀请区纪委监委、区检察院派员参与事故调查。

 

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，经过勘查事故现场、查阅有关资料、调取监控视频、调查询问有关当事人和综合研判分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议和事故防范整改措施。现将有关情况报告如下：

 

一、事故企业基本情况

 

攀枝花市泓岩科技有限公司成立于2014年3月28日，统一社会信用代码：91510403096230846H，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：刘岩，公司地址：攀枝花市西区格里坪工业园区内B区22号，注册资本1000万元人民币，经营范围：高炉灰（瓦斯泥）、氧化锌、还原铁粉综合利用生产加工，选矿加工技术服务，有色金属产品销售；普通货物道路运输（不含危险化学品）。

 

二、事故基本情况

 

（一）事故时间：2021年4月7日4时40分左右

 

（二）事故地点：攀枝花市泓岩科技有限公司

 

（三）事故类别：中毒（一氧化碳）

 

（四）事故伤亡情况：事故造成 2人死亡，情况如下：

 

姓名	性别	年龄	民族	身份证 号码	户籍所在地	职务	伤亡情况
廖井祥	男	55	汉	533223196606100612	云南省丽江市华坪县兴泉镇兴泉村委会八组100号	当班班长	死亡
陈继能	男	54	汉	510411196706304312	四川省攀枝花市西区格里坪镇苦荞村六组15号	下料工	死亡

 

（五）直接经济损失：300余万元

 

三、事故发生经过及救援情况

 

（一）事故发生经过。

 

2021年4月6日晚上19时30分左右,廖井祥（死者）、陈继能（死者）、罗南勇、王秀兰、徐美玉共5人在泓岩公司1#回转窑进行耐火砖更换作业。廖井祥为当班班长负责砌砖和现场生产组织，陈继能协助廖井祥在窑内砌砖，其余3人负责搬运耐火砖，作业时1#回转窑窑尾引风机正常运行。砌砖工作持续至2021年4月7日0时30分左右，作业人员商量吃完夜宵后休息至4时左右继续干活，其中廖井祥、陈继能于1时30分左右至事故发生时一直停留在1#回转窑内休息；徐美玉4月7日1时17分至3时59分在1#回转窑中控室休息；王秀兰4月7日1时29分至3时59分在公司寝室休息；罗南勇4月7日0时33分至3时43分在收粉室休息。凌晨4时左右，王秀兰、罗南勇二人陆续回到1#回转窑中控室与徐美玉汇合准备继续干活。期间，4月7日1时44分（窑头监控时间），当天夜班值班主任肖鹏到达1#回转窑砌砖作业现场进行检查，并与廖井祥交谈后离开；4月7日4时40分左右，肖鹏再次到1#回转窑砌砖作业现场检查，发现廖井祥、陈继能状态异常，便立即到1#回转窑中控室叫来罗南勇、王秀兰、徐美玉三人赶到1#回转窑中进行现场救援。罗南勇和王秀兰先将距离窑头较近的陈继能抬出至1#回转窑窑头平台，此时呼叫陈继能无应答。肖鹏再次返回1#回转窑对廖井祥施救时昏倒，罗南勇随即将肖鹏拖至1#回转窑窑口处，约10分钟后肖鹏恢复清醒。救援期间，徐美玉到2#回转窑窑头叫来当班看火工李文，李文发现1#回转窑没有风，随即到1#回转窑中控室将引风机打开送风后进入1#回转窑协助罗南勇将廖井祥抬出至1#回转窑窑头平台，此时呼叫廖井祥无应答。

 

（二）事故救援及报告情况。

 

2021年4月7日4时46分，泓岩公司厂长尹银兵接到值班主任肖鹏的电话后，立即赶到现场指挥救援工作，对廖井祥、陈继能二人进行心肺复苏抢救，拨打120急救电话，并向总经理刘岩和园区管委会报告事故情况。5时19分120急救到达现场，对廖井祥和陈继能二人进行了人工呼吸和胸外心脏按压，2021年4月7日5时56分宣布廖井祥临床死亡；2021年4月7日5时58分宣布陈继能临床死亡。

 

四、事故原因

 

根据省安科院出具的《攀枝花市泓岩科技有限公司“4.7”事故技术分析报告》，四川基因格司法鉴定中心出具的《法医毒物学司法鉴定意见书》，攀枝花市公安局东区分局物证鉴定室出具的《法医学尸体检验报告》，经事故调查组综合分析，认定廖井祥、陈继能二人系一氧化碳中毒死亡。

 

（一）直接原因。

 

由于1#回转窑和2#回转窑共用一处排气筒，因1#回转窑引风机停止运行，造成正在生产的2#回转窑排放的尾气（尾气主要危害物质为：一氧化碳），在气体密度差和压力差的作用下通过共用排气筒，逆流进入正在检修的1#回转窑内，致使违规停留在1#回转窑内休息的廖井祥、陈继能二人一氧化碳中毒死亡。

 

（二）间接原因。

 

1.泓岩公司安全生产主体责任落实不到位。针对1#回转窑有限空间检修作业，公司制定了3月14日至4月5日的计划和审批表，落实了有限空间作业安全措施（即：明确了检修作业时间，通风措施负责人员，CO检测记录人员，作业现场负责人员、安全监护人员、作业人员及其安全职责）。4月5日之后，未继续制定有限空间检修作业计划和审批表，现场安全生产处于无人看管失控状态。

 

2.泓岩公司现场安全管理不到位。值班主任履职不力，对廖井祥、陈继能二人违规停留在1#回转窑内休息未制止。

 

五、事故性质

 

根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组一致认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

 

六、事故责任分析及处理建议

 

调查组根据事故调查核实的情况和事故原因分析，依据有关法律、法规规定，对事故有关责任单位和责任人员进行事故责任认定并提出如下处理意见：

 

（一）建议给予行政处罚的单位。

 

攀枝花市泓岩科技有限公司。建议按照《安全生产法》第一百零九条第一项规定，对其处20至50万元的罚款。

 

（二）建议免予追究刑事责任人员。

 

1.廖井祥，男，身份证号533223196606100612，攀枝花市泓岩科技有限公司职工、当班班长，明知1#回转窑存在危害因素，仍违规停留在1#回转窑内休息，对事故负有直接责任，鉴于在事故中死亡，免予追究刑事责任。

 

2.陈继能，男，身份证号510411196706304312，攀枝花市泓岩科技有限公司职工，明知1#回转窑存在危害因素，仍违规停留在1#回转窑内休息，对事故负有直接责任，鉴于在事故中死亡，免予追究刑事责任。

 

（三）建议移送司法机关追究刑事责任人员。

 

1.杨慎熙，男，身份证号510403195911281012，作为攀枝花市泓岩科技有限公司现场安全生产管理人员，负责公司现场安全隐患排查、纠正违章作业、安全教育培训和有限空间作业审批表的编制。在事故当天未制定有限空间作业方案，未编制有限空间作业审批表，未落实有限空间作业安全措施，未明确作业现场负责人、监护人员、作业人员及其安全职责。其行为违反《安全生产法》第二十二条第（五）项和第（六）项，《工贸行业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（安监总局令第59号）第八条、第九条的规定，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议依法追究刑事责任。

 

2.肖鹏，男，身份证号430124198901058377，作为攀枝花市泓岩科技有限公司4月6日至7日夜班当班值班主任，负责生产组织、安全、环保、消防、职业卫生、设备、生产人员管理等工作。在明知有限空间作业存在危险的情况下，对违规停留在1#回转窑内休息的廖井祥、陈继能二人未制止，消除潜在的重大事故隐患，其行为违反《安全生产法》第二十二条第（六）项，《工贸行业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（安监总局令第59号）第二十条，《攀枝花市泓岩科技有限公司安全生产责任制清单1.0版（29页）》公司值班主任安全生产责任制内容第11条和第13条规定。对事故发生负有领导责任，涉嫌重大责任事故罪，建议依法追究刑事责任。

 

（四）建议给予行政处罚的人员。

 

1.刘岩，男，政协委员，身份证号211002196707305618，法定代表人、董事长（总经理）。作为攀枝花市泓岩科技有限公司主要负责人，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第十八条第（五）项，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产法》九十二条第（一）项，建议给予其上一年年收入30%罚款的行政处罚。

 

2.尹银兵，男，中共党员，身份证号420107196611200016，作为攀枝花市泓岩科技有限公司厂长，公司安全生产第二责任人，协助总经理工作，负责生产的安全、环保、消防、职业卫生管理等工作。未督促落实有限空间作业方案和审批表，安全监管责任履职不到位，其行为违反了《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条有关规定，对事故发生负有管理责任。建议给予5000元以上2万元以下罚款的行政处罚。

 

七、事故防范和整改措施

 

1.深刻反思事故教训，做到举一反三。公司要制作事故警示教育片，组织全体员工召开事故分析会，深入剖析事故发生的原因，从现场管理、制度措施、责任落实上找差距，以案说法、发挥教育震慑作用，坚决杜绝类似事故的发生。

 

2.进一步梳理完善公司安全生产责任制度和责任链条，杜绝出现监管盲区漏洞和脱节现象，定人定岗，以岗定责。聘请安全管理机构或技术专家对公司生产工艺、安全管理体系、风险隐患进行全面诊断，根据专家意见全面整改和完善；在公司范围内开展一次全面的风险辨识评估，建立风险点位分区分级管控台账，明确防范措施、审批流程、责任人员等。

 

3.进一步强化员工安全教育培训，提升安全意识。对公司全体职工分类别、分工种进行一次全面培训，提高管理人员安全管理水平和员工安全技能，选派责任心强、管理水平高的人员从事安全生产管理工作。

 

4.修订完善应急预案，提升预案针对性和操作性，并加强应急演练。

 

5.升级改造生产工艺。邀请行业技术专家对生产工艺和设施设备进行分析研究，对1#、2#回转窑共用排气筒改造为独立使用，从技术层面严防此类事故发生。

 

6.各有关监管部门要进一步加强监管力度，通力配合、形成合力，坚持红线思维、底线思维，摸准弄清企业容易发生事故的关键风险点、重点环节，实施分级分类管控，强化执法和上门服务指导，督促企业进一步落实主体责任。

 

 

 

                 攀枝花市泓岩科技有限公司“4·7”事故调查组

                                                                                    2021年6月2日