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成都润昊实业有限公司“11·16”高处坠落一般生产安全事故调查报告

发布时间:2024-01-17 阅读次数: 来源:攀枝花市西区应急管理局

  2023年11月16日17时10分左右,在西区格里坪镇四川蜀物攀枝花智慧现代产业园综合楼建设项目发生一起高处坠落事故,造成1人死亡。

  接到事故报告后,区委、区政府高度重视,主要领导立即对事故处置提出工作要求:“妥善做好死者善后处理及家属安抚工作;立即开展事故调查处理工作,尽快查明事故原因;依法依规从严处理相关责任单位和责任人员”。区政府有关负责同志立即研究部署相关工作,授权区应急管理局牵头组织成立事故调查组开展事故调查工作。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关法律法规的要求,2023年11月16日,由区应急管理局、区纪委监委机关、区住房城乡建设局、区商务局、市公安局西区分局、区总工会、格里坪镇人民政府共同派员成立“四川蜀物攀枝花智慧现代产业园“11·16”高处坠落事故调查组”(以下简称“事故调查组”),并邀请区检察院参加。

  事故调查组按照“四不放过”要求和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、调查取证、技术勘察、综合分析等,查明了事故发生的原因,认定了事故性质,提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议,并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。

  经调查认定,“11·16”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。现将情况报告如下:

  一、事故基本情况

  (一)项目基本情况。

  四川蜀物攀枝花智慧现代产业园项目,业主单位为攀枝花市蜀物致远物流发展有限公司(以下简称“蜀物致远”),项目总承包单位为四川路桥盛通建筑工程有限公司(以下简称“路桥盛通”),土建劳务分包单位为成都润昊实业有限公司(以下简称“成都润昊”),监理单位为攀钢集团工科工程咨询有限公司(以下简称“攀钢工科”),项目地点:攀枝花西区格里坪,工程内容:总用地面积125108.41㎡,总建筑面积约41313.29㎡,开工日期:2023年5月15日,合同金额为115170896.54元,工程立项批准文号:川投资备【2211-510403-04-01-143819】FGQB-0355号。

  (二)事故发生单位及相关单位概括。

  1.成都润昊:成立于2016年09月02日;统一社会信用代码:91510100MA61XFUB0T;注册地址:成都市青羊区日月大道一段1501号3栋1410号;法定代表人:张城;公司类型:有限责任公司(非自然人投资或控股);经营范围:水电安装工程、建筑工程、建筑装修装饰工程;建筑劳务分包等(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

  2.路桥盛通:成立于2005年11月08日;统一社会信用代码:91510000780141305J;注册地址:四川省凉山彝族自治州西昌市北碧府路康宏国际A座9楼1号;法定代表人:廖郁;公司类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资);经营范围:(以下范围不含前置许可项目,后置许可项目凭许可证或审批文件经营)房屋建筑工程;工程设计;建筑装修装饰工程;钢结构工程;起重设备安装工程;建筑幕墙工程等。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

  3.蜀物致远:成立于2022年01月13日;统一社会信用代码:91510403MA7F027P85;注册地址:四川省攀枝花市西区苏铁中路315号3层;法定代表人:汪涛;公司类型:其他有限责任公司;经营范围:许可项目:道路货物运输(不含危险货物);公共铁路运输;在线数据处理与交易处理业务等(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目:金属材料销售等;国内货物运输代理;国内集装箱货物运输代理;普通货物仓储服务(不含危险化学品等需许可审批的项目)等。

  4.攀钢工科:成立于2001年04月27日;统一社会信用代码:915104007274642791;注册地址:攀枝花市东区弄弄坪东路21号;法定代表人:薛文坦;公司类型:其他有限责任公司;经营范围:许可项目:建设工程监理;地质灾害治理工程监理等。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)。

  (三)项目承发包情况。

  1.蜀物致远与路桥盛通签订《四川蜀物攀枝花智慧现代产业园施工合同》,双方签订了《安全文明施工协议》,约定了安全管理责任,工程主要内容:总用地面积125108.41㎡,总建筑面积约41313.29㎡。主要建设内容为沿街库房、普通仓储、木材加工车间、钢材加工车间、钢材交割库、综合楼、园区内沥青混凝土道路、室外堆场、轻卡基地一处、机动车位149个等。

  2.路桥盛通与成都润昊签订《四川蜀物攀枝花智慧现代产业园项目土建劳务分包合同》,同时签订了《安全生产协议书》,约定了双方安全管理责任,分包范围内容:沿街库房、普通仓储、木材加工车间、钢材加工车间、钢材交割库、综合楼的土建劳务合作工程和装饰装修工程(门窗、防水、墙地面装饰面砖、吊顶及其他零星装饰工程),合同金额为26211014.61元。

  3.蜀物致远与攀钢工科签订了《四川蜀物攀枝花智慧现代产业园项目工程监理服务合同》,由攀钢工科负责本项目工程量清单及施工图纸所示全部工程施工期及缺陷责任期的监理服务工作。

  (四)相关人员情况。

  成都润昊:

  曹某虎(死者),男,57岁,涂料班工人

  向某,男,28岁,安全员

  盛某,男,53岁,项目部质量安全环保副经理

  向某刚,男,42岁,项目部经理

  (五)事故发生单位安全管理情况。

  1.土建劳务分包单位:成都润昊

  未健全安全生产管理机构和全员安全生产责任制;未健全安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案;未如实记录安全教育培训和考核,11月16日成都润昊开展的三级教育培训未如实记录;安全隐患治理不到位,成都润昊未立即执行11月16日路桥盛通下达的停工整改要求,对《安全生产(环境保护)事故隐患整改通知书》(编号:20231116)所提的隐患未进行整改;未向从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品。综上所述,该公司未严格履行《中华人民共和国安全生产法》等法律、法规规定的安全生产工作职责。

  2.总承包单位:路桥盛通

  公司设立了工程项目部、项目管理人员具有相关执业资格、配备有专职安全管理人员、专职技术负责人;制定有包括《安全管理制度》《建筑施工企业安全责任清单》《安全技术操作规程》等安全管理文件,组织制定并实施了安全教育和培训,安全施工措施费用按计划投入。项目部主要负责人、安全管理人员定期开展了安全巡查,对发现的安全事故隐患、违章指挥、违章操作等情况进行了记录,在11月14日晚接到监理单位下达的监理通知单后,因11月15日停工未施工,于11月16日向成都润昊下达了整改通知书。综上所述,该公司履行了《中华人民共和国安全生产法》等法律、法规规定的安全生产工作职责。

  3.业主单位:蜀物致远

  公司建立了安全生产管理机构,明确了各岗位安全生产职责。主要负责人、安全管理人员有定期组织开展施工现场安全巡查,对发现的安全事故隐患、违章指挥、违章操作等情况进行记录和督促相关方整改。综上所述,该公司履行了《中华人民共和国安全生产法》等法律、法规规定的安全生产职责。

  4.监理单位:攀钢工科

  攀钢工科安排具有相关执业资格的监理人员定期对施工现场开展安全巡查,提供了日常安全生产监理巡视检查记录和安全监理日记,监理人员11月14日在巡视检查时发现综合楼踏板、密目网、兜网破损等隐患向路桥盛通开具了监理通知单,要求进行整改。综上所述,该公司履行了《中华人民共和国安全生产法》等法律、法规规定的安全生产职责。

  (六)事故发生经过。

  经核查,曹某虎在2023年11月16日8时左右,进入四川蜀物攀枝花智慧现代产业园综合楼外墙施工场地进行作业,10时左右到办公室与成都润昊签订了劳务合同,并在三级安全教育卡上签字,随即返岗继续作业。11月16日17时10分左右,曹某虎进行外墙施工作业时,未正确使用安全带,从五楼外墙脚手架作业层作业板上掉落至一楼地面消防检查井内。现场工友发现后立即拨打120急救电话,并将其从井中抬出放至旁边平地上,等待急救;17时30分120到达现场,开始实施抢救。17时32分张某拨打110报警,17时37分西区格里坪派出所到达现场。18时05分,120医护人员宣布曹某虎死亡。

  (七)事故现场情况。

  1.事故现场勘察及调查情况

  (1)事故发生地四川蜀物攀枝花智慧现代产业园综合楼共五层,第一二楼层高为3.6米,第三四楼层高为3.3米,第五楼层高为3.25米,综合楼建筑面积4752平方米。

  (2)事故发生点第五层楼脚手板为单板,且只有西南角铺有2块单踏板,其余地方均未铺设脚手板,无防护网。第四层楼硬防护缺失,脚手板满铺。第三层楼无任何防护。第二层楼有零星水平兜网,但破损严重。第一层楼脚手板满铺,整栋楼墙面立面无密目网。

  (3)事故坠亡人员坠落入地面消防检查井内,消防检查井深为1.1米、直径为1米,坠落点距离地面13.8米。

  (八)人员伤亡和经济损失情况。

  1.人员伤亡情况:事故造成1人死亡。

  2.经济损失情况:事故造成直接经济损失人民币95万元。

  二、事故应急处置及评估情况

  (一)事故信息接报及响应情况。

  2023年11月16日18时32分,区应急管理局接格里坪镇人民政府报告,2023年11月16日16时50分左右在四川省攀枝花市西区格里坪镇四川蜀物攀枝花智慧现代产业园综合楼,发生一起高处坠落事故,造成1人死亡(经核查,事故发生于17时10分左右)。区应急管理局收到信息后,立即向区委、区政府及市应急管理局报告。区政府相关领导第一时间带领区商务局、区住房城乡建设局、格里坪镇人民政府、区应急管理局相关人员赶赴现场,开展现场核查处置工作。

  (二)事故现场应急处置情况。

  现场工友发现曹某虎从高处坠落后,立即拨打120急救电话,并向110报警,攀枝花市第二人民医院及西区格里坪派出所相关人员先后到达现场,开展急救和处置,经120医护人员现场抢救无效,于18时05分宣布曹某虎死亡。

  西区政府相关领导及区级有关部门、属地单位到达现场后,立即向企业人员了解事故情况,召开现场工作会,一是项目业主及施工方要妥善处理好死者的善后事宜,做好家属安抚等工作;二是项目业主及施工方立即停工整顿,开展全面隐患排查,按照“五落实”要求进行整改;三是立即组织成立事故调查组,按照“四不放过”要求开展事故调查,项目业主及施工方立即提供项目安全管理资料并组织相关人员,配合事故调查工作;四是项目业主及施工方要召开专题警示教育会,深入剖析导致事故发生的根本原因,汲取事故教训,提出整改措施,对职工进一步强化安全教育和培训,提高全员安全意识。五是项目业主及施工方要针对该起事故暴露出的安全责任不落实、作业现场安全管理组织松散、安全监管缺失等问题进行深刻反思,要在事故中汲取教训、总结经验,进一步抓好安全管理工作。

  (三)医疗救治和善后情况。

  1.医疗救治情况

  17时30分,120到达事故现场实施抢救。18时05分,医护人员现场宣布曹某虎抢救无效死亡。

  2.善后处置情况

  企业已与死者家属签订了相关赔偿协议,企业已履行协议,善后处置完毕。

  (四)事故应急处置评估。

  事故发生后,现场工人第一时间通知企业相关人员并拨打120、110,公司人员随即赶到现场处置,120医护人员进行现场急救,110出警人员开展现场勘察;格里坪镇人民政府在接到格里坪派出所电话后,立即上报区应急管理局,区应急管理局在接报后,按照要求及时上报区委、区政府及市应急管理局;区政府相关领导及有关部门(单位)在事故发生后迅速赶赴现场开展处置。该起事故信息报送及时准确,应急处置指挥有力、组织严密、响应迅速、处置得当,未引发次生、衍生事故,社会秩序稳定有序。

  三、事故原因分析

  (一)直接原因分析。

  1.曹某虎安全意识淡薄、自我防护意识较差,在四川蜀物攀枝花智慧现代产业园综合楼外墙施工作业过程中,违反操作规程,未正确使用劳动防护用品,使其从五楼坠落至一楼地面消防检查井内,导致本人死亡。

  2.成都润昊安全隐患治理不到位,未立即执行11月16日路桥盛通下达的停工整改要求,对《安全生产(环境保护)事故隐患整改通知书》(编号:20231116)所提的隐患未进行整改,未按照规定设置安全防护设施。

  (二)事故相关检验检测和鉴定情况。

  根据《攀枝花市第二人民医院院前急救医疗记录单》《攀枝花市第二人民医院死亡通知》记录,死亡原因为:高处坠落伤、重型颅脑损伤、胸腹脏器损伤。

  (三)其他可能因素排除。

  1.根据《勘验笔录》(〔攀西〕事故勘〔2023〕01号),现场无电器使用痕迹,无电源、电线等用电设施、设备,排除触电身亡或触电后从高处坠落身亡的可能性。

  2.根据攀枝花市公安局西区分局格里坪派出所提供的《接(报)处警登记表》,排除刑事案件可能性。

  (四)间接原因分析。

  成都润昊,作为项目劳务承接方,安全生产主体责任履行不到位,对员工的安全教育培训和考核弄虚作假;未按照规定设置安全防护设施;未向从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品;未及时发现、制止、纠正工人的违章操作行为。

  四、有关责任单位存在的主要问题

  (一)事故单位。

  成都润昊落实企业安全生产主体责任不到位,未如实记录安全教育培训和考核;未及时消除事故隐患,未按照规定设置安全防护措施;未及时发现、制止、纠正工人的违章操作行为;未向从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品。经查,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款,第二十五条第一款第六项,第二十八条第一款、第四款,第四十一条第二款,第四十四条第一款,第四十五条之规定。

  五、有关监管部门和地方党委政府履职情况

  (一)有关监管部门。

  1.攀枝花市西区商务局(物流行业主管部门)

  经调查,攀枝花市西区商务局印发了《西区商务领域重大事故隐患专项整治2023行动实施方案》(攀西商务〔2023〕5号)、《西区商务领域安全生产隐患大排查大整治工作实施方案的通知》对外委作业专项整治进行了安排部署,召开安全生产工作会3次,对本行业领域安全生产工作进行了安排部署,负责安全生产和物流行业的分管领导共带队检查企业25家次,发现隐患33条,已整改33条,作为物流行业的主管部门,未发现其履行安全生产监管责任不到位的情况。

  2.攀枝花市西区住房和城乡建设局(建筑行业主管部门)

  经调查,攀枝花市西区住房和城乡建设局给蜀物致远颁发了建筑施工许可证,时间:2023年6月27日,施工许可证编号:510403202306270101,攀枝花市西区住房和城乡建设局印发了《西区住建领域重大事故隐患专项整治2023行动实施方案的通知》(攀西住建〔2023〕118号),《西区住建领域安全生产隐患大排查大整治暨“查隐患、治问题”百日攻坚行动实施方案的通知》(攀西住建〔2023〕221号)对外委作业和安全隐患专项整治进行了安排部署,召开安全部署会2次,对辖区在建工程项目进行工程质量安全巡查16家次,发现隐患55条,已整改53条,限期整改2条,发出整改通知书7份,暂停(停工)施工通知书3份,均实行了闭环管理,作为建筑行业主管部门,未发现其履行安全生产监管责任不到位的情况。

  3.攀枝花市西区应急管理局(综合监管部门)

  经调查,攀枝花市西区应急管理局印发了《攀枝花市西区防灾减灾和安全生产隐患排查整治专项行动方案》(攀西安委〔2023〕16号)、《全区安全生产隐患大排查大整治工作实施方案》(攀西安委〔2023〕18号)、《关于开展全区新建、改建、扩建工程项目及检维修(外委外包)工程安全生产联合检查的通知》(攀西安办〔2023〕33号)等文件,组织召开区安委会全体(扩大)会议4次、安全生产工作调度会议7次、专题工作会13次,对非煤矿山、危险化学品、道路交通、城镇燃气、建筑施工及外委作业等重点行业领域进行了安排部署;发出安全生产预警信息12期,开展综合巡查3轮,督查区级部门25个、企业40家,排查整治问题隐患149条,作为安全生产综合监管部门,未发现其履行安全生产综合监管责任不到位的情况。

  (二)地方党委政府。

  格里坪镇党委、政府(属地管理单位)

  经调查,攀枝花市西区格里坪镇人民政府印发《重大事故隐患专项整治2023行动工作方案的通知》(西格府2023-151号),召开安全生产会议2次,对大排查大整治和安全风险隐患专项整治进行了安排部署。但是,格里坪镇党委、政府安全监管责任落实还有差距;督促领导班子在履行安全生产“三管三必须”还不够有力;监管人员能力与安全生产监管要求还有一定差距。

  六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

  (一)免于追责的人员。

  曹某虎,男,57岁,成都润昊实业有限公司涂料班工人。鉴于在该起事故中死亡,免于追究其法律责任。

  (二)对事故责任单位及有关责任人员的行政处罚建议。

  1.对事故责任单位的行政处罚建议

  成都润昊实业有限公司,企业安全生产主体责任落实不到位,未如实记录安全教育培训和考核;未及时消除事故隐患,未按照规定设置安全防护措施;未及时发现、制止、纠正工人的违章操作行为;未向从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品。建议攀枝花市西区应急管理局,依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定给予行政处罚。

  2.对事故有关责任人员的行政处罚建议

  向某,男,群众,现任成都润昊实业有限公司安全员,2023年7月10日任现职。履行安全生产管理人员工作职责不到位,隐患排查治理工作开展不力,未及时发现、制止、纠正违章作业行为,对事故发生负有直接责任,建议攀枝花市西区应急管理局,依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定给予行政处罚。

  盛某,男,群众,现任成都润昊实业有限公司该项目部质量安全环保副经理,2023年10月28日任现职。履行安全生产管理人员工作职责不到位,隐患排查治理工作开展不力,对安全生产教育培训未如实记录失察,对事故发生负有重要领导责任,建议攀枝花市西区应急管理局,依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条①之规定给予行政处罚。

  向某刚,男,中共党员,现任成都润昊实业有限公司副总经理兼该项目部经理,2022年9月1日任现职。履行安全生产管理人员工作职责不到位,未及时落实11月16日路桥盛通下达的停工整改要求,未按照规定设置安全防护设施,及时消除事故隐患,对事故发生负有主要领导责任。建议攀枝花市西区应急管理局,依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条①之规定给予行政处罚。

  (三)对有关部门的处理建议。

  建议格里坪镇党委、政府向区委、区政府作出深刻检查。

  七、事故整改和防范措施

  (一)进一步筑牢安全发展理念、压紧压实“三管三必须”和属地管理责任。

  行业监管部门、属地管理单位要认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要指示精神,坚持人民至上、生命至上,统筹好发展和安全,坚决落实安全生产监督管理责任,压实企业安全生产主体责任,维护人民群众生命财产安全和社会稳定。

  区商务局要严格督促所管辖的业主单位做好对施工单位的安全生产监管工作,组织开展分管行业(领域)安全生产专项整治、目标管理、应急管理、查处违法违规生产经营行为等工作,推动构建安全风险分级管控和隐患排查治理预防工作机制。区住房城乡建设局要严格审批相关手续,加强对建筑工地的安全监管,督促企业切实履行安全生产主体责任,做好完善安全生产管理机构、强化教育培训、开展应急预案演练等工作,提升本质安全生产水平。格里坪镇党委政府要全面牢固树立安全发展理念,加强对安全生产工作的领导,督促班子成员严格执行安全生产“三管三必须”要求,按照职责分工承担分管领域安全生产监管领导责任,要组织分管行业(领域)健全和落实安全生产责任制,将安全生产工作与业务工作同时安排部署、同时组织实施、同时监督检查;督促企业加强安全生产标准化建设,健全完善安全风险隐患分级管控和隐患排查治理双重预防机制,加强安全教育培训,健全风险防范化解机制,提高安全生产水平,组织对辖区内企业开展安全生产状况监督检查,切实防范遏止事故发生。

  (二)深入开展建筑领域专项整治,切实落实企业安全生产责任。

  项目建设、施工等单位要健全完善风险管控和隐患排查治理双重预防机制,推动企业安全生产责任全员全岗位全覆盖,按规定配备安全管理人员;严格落实从业人员“三级”安全教育培训,外来施工人员进入施工现场前,必须进行安全教育培训,确保从业人员熟悉施工现场存在的各类安全风险,掌握必备的安全生产知识;加强现场安全管理,规范用工制度,严格落实承包单位安全生产管理责任,要强化现场管理、作业技术交底、作业人员岗前培训、落实作业过程中各项管控措施;加大对项目现场安全生产的监督检查力度,按照安全技术标准及安装使用说明书认真检查机具设备及现场施工条件,落实预防高处坠落的人防、技防、物防、智防等防范措施,严格执行作业前技术交底制,提供符合规定的劳动防护用品;保证本单位安全生产条件所需资金投入,制定应急预案并组织演练,认真履行好安全生产主体责任,切实加强对整个项目每一个环节、每一个部位的安全管理。监理单位要严格按照法律法规和工程建设标准实施监理,严格做好现场监理,确保安全生产,尤其是对危险性较大的重点部位要加强监理力量,加强对施工现场安全巡查,对拒不整改或不停止施工的要及时向监管部门报告。

  (三)强化监管执法,持续推进打非治违工作。

  各部门(单位)要持续加大监管执法力度,强化建筑市场管理,彻查违法违规行为。要落实“三管三必须”的要求,坚持举一反三,针对事故暴露出的薄弱环节和高处坠落事故多发易发的实际,充分运用“四不两直”、明查暗访等方式,深入企业一线开展精准执法检查,集中打击惩治一批无证上岗作业、非法分包、作业现场安全管理措施不到位等非法违法、违规违章行为,特别是对发现不按施工规范要求施工和发现隐患问题不纠正、不整改,或者整改不彻底,屡改屡犯的项目一律停止施工。

  各部门(单位)要进一步提高监管工作人员的能力水平,按照年度执法检查计划实施监督检查,加强沟通协作、相互支持配合,在确保检查频次的基础上,提高检查执法效能,防止出现检查人员监督检查多、问题发现少的现象,提升发现问题的专业素养和解决问题的能力;增强斗争精神,坚决杜绝执法检查“宽松软”现象,深入开展“打非治违”专项工作,保持高压态势,紧盯重点领域、重点企业以及重大事故隐患,集中力量整治一批典型非法违法行为,提高执法震慑和惩戒力度。

审核: 田恬   责任编辑: 海晓彬

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